様式第４号（第15条関係）

図書館施設利用（変更）許可申請書兼減免申請書

年　　月　　日

　　袋井市教育委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

次のとおり利用（変更）の許可（及び使用料の減免）を申請します。
利用日時	　　　　　年　　月　　日（　曜日）　　時から
　　　　　年　　月　　日（　曜日）  　時まで	
施設の名称	　	
利用場所	展示コーナー・視聴覚室	
利用団体名
及び責任者	利用団体名　
責任者氏名　
電　　　話　	
利用目的	
	
入場料有無	有　　・　　無	
利用予定者数	　　　　　人	
減免事由	
	
備　　　　　考